Wie beeinflusst die Coronakrise das Verhältnis zwischen Arzt und Patient? Und wie verändert sich der Blick der Gesellschaft auf den Arzt- und Pflegeberuf? Wir haben einen Experten und eine Expertin auf diesem Gebiet zu einem Gespräch eingeladen, den emeritierten Soziologieprofessor Ulrich Oevermann und die Soziologin Marianne Rychner. Das Gespräch per Videokonferenz entwickelte sich zu einer Diskussion, in der die beiden sich ergänzt, widersprochen und wieder geeinigt haben, sie haben auch nach dem Interview noch stundenlang weiterargumentiert. Deshalb lassen sich die Aussagen nicht mehr der einen oder anderen Person zuordnen.
Ulrich Oevermann ist der Begründer der objektiven Hermeneutik, einer sozialwissenschaftlichen Methode zur Deutung gesellschaftlicher Tatbestände. Gegenstand des Verfahrens sind Texte, anhand derer objektive Sinnstrukturen erschlossen werden. Dies geschieht, indem die der Sprache inhärenten Regeln sozialen Handelns rekonstruiert werden. Einer seiner Forschungsschwerpunkte liegt auf der Theorie der Professionalisierung. Der Begriff Profession umfasst hier Berufe wie Ärzte, Anwälte, Pfarrer oder Therapeuten, die ihren Klientinnen und Klienten helfen, eine Krise zu bewältigen.
Dr. Marianne Rychner ist Dozentin an verschiedenen Hochschulen in der Schweiz. In ihrer Dissertation «Grenzen der Marktlogik» untersuchte sie die ärztliche Praxis.
Wir werden im Folgenden über das Arbeitsbündnis zwischen Arzt und Patient sprechen. Können Sie kurz beschreiben, was damit gemeint ist?
In der Soziologie geht man von der Grundannahme aus, dass Ärzte und Ärztinnen spezialisiert sind auf stellvertretende Krisenbewältigung im Bereich der Medizin. Ein Mensch muss die Krisen, die in seinem Leben auftauchen, selber bewältigen, um seine Autonomie wahren zu können. Wird er krank, ist er dazu nicht mehr in der Lage. Er übergibt diese Aufgabe deshalb einem Arzt. Dadurch entsteht ein Paradox: Indem der Patient die stellvertretende Krisenbewältigung durch den Arzt in Anspruch nimmt, um damit seine Autonomie wiederherzustellen, geht er eine neue Abhängigkeit ein. Er ist abhängig von der ärztlichen Leistung. Deshalb muss in dieser Abhängigkeit eine Komponente enthalten sein, die die Autonomie des Patienten trotzdem sichert. Das leistet die freie Arztwahl, aus der dieses Arbeitsbündnis hervorgeht. Der Patient begibt sich eigenverantwortlich und verpflichtend in die Beziehung zum Arzt und befolgt dessen Anweisungen. Aus diesem Grund ist die ärztliche Leistung nicht vergleichbar mit einer käuflichen Ware und sie darf nicht resp. nur eingeschränkt beworben werden. Das Arbeitsbündnis bezieht sich daher nie nur auf eine Rolle, sondern auf den ganzen Menschen.
Wird dieses Arbeitsbündnis von der aktuellen Coronaviruskrise beeinflusst?
Es verändert sich grundsätzlich nichts im konkreten Arbeitsbündnis im Falle der Erkrankung einer Patientin, warum sollte dies der Fall sein? Es tritt nur deutlicher zutage, dass nicht wegen jedem Wehwehchen eine Arztpraxis aufgesucht werden soll, die Notwendigkeit der Gemeinwohlorientierung nicht nur des Arztes, der Ärztin sondern auch der Patientin tritt stärker ins Bewusstsein. Das wirft die Frage auf, ob es sich bei der Bekämpfung einer Pandemie parallel um eine Art Kollektivpraxis handelt. In gewisser Weise ja: Die Ärztin, die die Krise stellvertretend bewältigt, tritt hier nur indirekt in Erscheinung. Die Öffentlichkeit sieht und hört vor allem die Virologen, die als Dienstleister der Politik agieren. Ein Virologe oder eine Epidemiologin als Experten gehen allerdings normalerweise kein individuelles Arbeitsbündnis mit Patienten ein. Sondern sie beraten die Politik in Bezug auf Massnahmen für alle potenziellen Patienten und Patientinnen im Kollektiv. Wo diese Experten nicht zu den gleichen Schlüssen kommen bei ihrer Beratung der Politik, ist das kollektive Arbeitsbündnis und damit die Durchsetzung der Massnahmen schwierig. Dass sie sich nicht immer einig sind, ist auch nicht erstaunlich, denn keine Wissenschaft kann in die Zukunft sehen, sie kann aber die Logik des besseren Arguments in Anspruch nehmen. In dem Masse, in dem also Epidemiologen und Virologen glaubwürdig argumentieren, nehmen die Menschen die Einschränkungen auch freiwillig auf sich, so dass bis zu einem gewissen Grad von einem kollektiven Arbeitsbündnis gesprochen werden kann. Deswegen ist es auch wichtig, dass die Grundrechte gewahrt bleiben und nicht unnötige Einschränkungen verordnet werden. Daniel Koch, der Leiter der Abteilung Übertragbare Krankheiten beim BAG, macht das übrigens sehr gut. Er wirkt vertrauensvoll. Bei seinen öffentlichen Auftritten spricht er nicht wie ein Politiker, sondern mit der ruhigen und besonnenen Stimme eines Arztes.
Weshalb ist das wichtig?
Man kann einem Politiker nicht in der Weise vertrauen wie einer Ärztin. Der Politikerberuf lässt sich nicht professionalisieren. Politik kann als Klientin der sie beratenden Professionen gesehen werden, muss aber letztlich unabhängig davon entscheiden. So wird jetzt in der Krise offenbar, was die Verantwortung und Zuständigkeit der ärztlichen Profession ist. Das hat auch damit zu tun, dass für Politiker, weil sie gewählt werden wollen, die Selbstdarstellung wichtiger ist, oft auch das ideologische Element, während Ärzte in Ausübung ihrer Profession den pragmatisch-konkreten vor den allgemeinen, ideologischen Aspekt stellen.
In früheren Gesprächen haben Sie gesagt, die ärztliche Praxis könne durch Einschnitte wie die Einführung von Managed Care beschädigt werden. Beobachten Sie zurzeit eine Stärkung der ärztlichen Praxis?
Ja, und zwar insofern als alle wissen, dass die professionelle ärztliche Leistung unverzichtbar ist. Wer schwer an Covid-19 erkrankt, dem bleibt nichts anderes übrig als sich der kompetenten ärztlichen Hilfe in Form der Intensivmedizin anzuvertrauen. Problematisch ist, dass dazu ein enger persönlicher Kontakt nötig ist, der aber zurzeit für das medizinische Personal sowie für andere Patientinnen und Patienten gefährlich sein kann. Der Patient muss darauf vertrauen, dass alles dafür getan wird, dass Infektionen verhindert werden. Daran wird deutlich, wie im Arbeitsbündnis auch der Arzt mehr ist als ein Rollenträger, nämlich auch ein ganzer Mensch. In Zeiten, die weniger offensichtlich krisenhaft sind, ist das im Prinzip dasselbe, nur wird es jetzt deutlicher sichtbar.
Nach der bundesrätlichen Anordnung, dass Zahnärzte aufgrund der Ansteckungsgefahr nur noch Notfälle behandeln dürfen, sagte ein Vertreter einer zahnmedizinischen Fachgesellschaft: «Es ist möglich, dass einige Patienten die Folgen (dieser Anordnung) in Form von Zahnverlust oder Komplikationen erleiden werden, aber in der gegenwärtigen Situation hat das Kollektiv Vorrang vor dem Individuum.» Was sagen Sie dazu?
Es zeigt sich hier, dass es in der (zahn)ärztlichen Praxis eben auch um ein pragmatisches Abwägen von Risiken geht, wie immer im Leben, nur dass es hier für alle Beteiligten folgenreicher sein kann. Auch zahnmedizinische Behandlung ist eben kein marktförmiges Produkt. Grundsätzlich gelten die Überlegungen nicht spezifisch für das Coronavirus, sondern generell bei allen ansteckenden Erkrankungen wie z.B. HIV oder Masern. Bei Corona ist es aufgrund der starken Ansteckungsgefahr besonders zugespitzt. Wenn der Vertreter der Zahnärzte das so sagt, dann bringt er damit zum Ausdruck, dass er die Anordnungen des BAG für sinnvoll hält und sich ihnen fügt, auch wenn er dabei weniger Einnahmen hat, analog zu allen anderen Berufen, die unter den besonderen Bedingungen ihren Erwerb einschränken müssen.
Ein Vertreter einer anderen ärztlichen Organisation sagte kürzlich: «Der Aufrechterhaltung der Wirtschaftskraft wird sogar in der jetzigen Notlage immer noch mehr Beachtung geschenkt als der Verhinderung von Tausenden von Todesfällen.» Sehen Sie das auch so? Ist immer noch eine wirtschaftliche Logik dominant, während man doch die medizinische Logik stärker walten lassen müsste?
Bei solchen Einschätzungen ist immer die Frage, worauf sie sich konkret beziehen. In einer Diskussion etwa mit Wirtschaftswissenschaftern, die eine schnelle Durchseuchung mit dem Ziel der Herdenimmunität befürworten, hat er natürlich recht. Als abstrakte Aussage ist es schwer einzuschätzen. Ich kenne keine reale oder modellhafte Berechnung, die ausweisen kann, wie viele Tote durch die Vermeidung einer wirtschaftlichen Notlage verhindert werden können, und wie viele Todesfälle durch eine Minderung der medizinischen Massnahmen verursacht werden und was sich wie beeinflusst. Ich gehe auch nicht davon aus, dass solche absolut verlässlichen Modelle überhaupt möglich sind. Man kann nur sagen, dass die Massnahmen, die zur Vermeidung von medizinisch bedingten Todesfällen eingeführt werden, natürlich wirtschaftliche Tätigkeit auf allen Ebenen tendenziell beschränken und dass es mittel- und langfristig eine funktionierende Wirtschaft braucht, damit auch das Gesundheitswesen funktionsfähig bleibt. Aber es ist klar, dass die Gesellschaft für die Gewährleistung des menschlichen Überlebens - und damit für die Wahrung der Menschenwürde - Kosten und Beeinträchtigungen in anderen Gebieten in Kauf nehmen muss. Das gegeneinander auszuspielen ist meines Erachtens nicht besonders rational.
Verändert sich durch die Krise der Blick auf das Gesundheitswesen?
Indem wir mit dieser Krise konfrontiert werden, wächst die Sensibilität für die Aufrechterhaltung der Bedingungen der menschlichen Gesundheit, der Integrität der einzelnen Lebenspraxis. Das zeigt auch die Entwicklung der Reaktionen der Bevölkerung in besonders krisenbehafteten Gebieten in Norditalien.
Woran denken Sie konkret?
Vieles, was bisher selbstverständlich war, ist plötzlich nicht mehr möglich: zum Beispiel, die Verstorbenen in Würde zu beerdigen. In dieser Krise, die alle gemeinsam erfahren, machen sie sich Luft, indem sie abends auf dem Balkon singen. Und auch die gemeinwohlorientierte Seite ärztlicher Praxis wird klarer gesehen, obwohl sie natürlich vorher auch schon unabdingbar war.
Die Bedeutung der Pflege war in den letzten Jahren ein grosses Thema in der Schweiz, zu erwähnen ist etwa die Pflegeinitiative. Öffentlich wurde es in erster Linie unter dem Kostenaspekt diskutiert. Wie verändert die Krise den Blick auf den Pflegeberuf?
Der Pflegenotstand, der ja schon bekannt war, ist noch deutlicher sichtbar geworden, ebenso wie die erwähnte Tatsache, dass ärztliche und pflegerische Leistungen keine Produkte sind. Diese Haltung wurde in den letzten Jahren manchmal als etwas antiquiert belächelt. Dass heute nun aber viele Menschen für Ärzte und Pflegepersonal applaudieren oder sie als Helden und Heldinnen bezeichnen, zeigt, dass diese Leistung etwas Besonderes ist und dass es auch nach dieser Krise wichtig sein wird, sich dessen bewusst zu sein und dies bei der Ausgestaltung, Ausbildung und Entlohnung des Pflegepersonals zu berücksichtigen.
Ist es richtig, wenn die Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften SAMW kommuniziert, jeder müsse sich jetzt, im Hinblick auf die Engpässe bei den Beatmungsgeräten, Gedanken machen, ob er künstlich beatmet werden will?
Sicher ist es aus der Sicht des potentiellen Patienten sinnvoll, sich solche Gedanken zu machen und festzuhalten, was man sicher nicht will in Grenzbereichen des Machbaren, das war aber immer schon so. Die Schwierigkeit ist dabei, dass man als Laie nie genau wissen kann, was denn die eine oder andere Massnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt wirklich bedeutet. Auch hier ist man letztlich auf stellvertretende Krisenbewältigung angewiesen, den absolut mündigen Patienten halte ich für eine Illusion. Ich selber zum Beispiel habe vor ein paar Jahren, wenn ich mich recht erinnere, festgehalten, dass ich nicht reanimiert und künstlich beatmet werden will, wenn es soweit kommt. Angesichts der aktuellen Epidemie bin ich mir trotz meines Alters aber nicht mehr sicher und zwar deshalb, weil die Atembeschwerden hier ja konstitutiv sind für einen schweren Krankheitsverlauf, die Beatmung also die wichtigste Medizin ist. Nun bleibt natürlich die Frage, unter welchen Bedingungen, mit welchen Vorerkrankungen eine Genesung ohne beeinträchtigende bleibende Schäden möglich ist. Wer weiss das im Voraus? Der Arzt, dem ich vertraue, kann es im Zweifelsfall wohl besser einschätzen als ich selber. Zum jetzigen Zeitpunkt halte ich solche medial vermittelten Empfehlungen also für problematisch, nicht nur, weil sie ältere Leute unter Druck setzen können, sondern auch, weil damit suggeriert wird, es existierten objektive Kriterien, die das Abwägen im Einzelfall durch den behandelnden Arzt ersetzen können.
Die Triage bzw. Rationierung waren immer schon Teil der ärztlichen Tätigkeit. Erreichen diese Entscheidungen in der Krise eine neue Qualität? Sie haben einmal gesagt: Entscheiden tut man immer in der Krise, sonst ist es keine Entscheidung.
Diese Entscheidung für eine wie auch immer geartete Triage ist im Grunde genommen das Alltagsgeschäft von Ärztinnen und Ärzten. Von einem Arzt, der solche Entscheidungen nicht treffen kann, möchte ich nicht behandelt werden. Ich muss mich jedoch darauf verlassen können, dass der Arzt nicht einfach nach Schema F entscheidet, sondern dass er seine Kenntnisse über den konkreten Fall selbstverständlich in den Entscheidungsprozess einbezieht. Das Arbeitsbündnis beinhaltet ja auch mehr als eine blosse Rollenbeziehung. Es verlangt, dass der Arzt die konkrete Patientin als ganzen Menschen wahrnimmt, das Arbeitsbündnis schliesst also auch einen nicht mehr aufzuhaltenden Sterbeprozess mit palliativer Begleitung mit ein. In Fällen, wo dies unausweichlich oder gemäss Willen des Patienten gewollt ist, wäre es allerdings absurd, letzteren noch ins Krankenhaus und in die Intensivstation zu bringen. Dies nicht nur aufgrund von Kosten- und Ressourcenüberlegungen, sondern auch weil, gerade im Fall von Corona, sich Sterbende so angemessener von ihren Angehörigen verabschieden können.
Dieser Artikel entstand im Rahmen einer Kooperation zwischen SDJ, Politik+Patient, der gesundheitspolitischen Zeitschrift des Verbands deutschschweizerischer Ärztegesellschaften, und doc.be, dem Magazin der Ärztegesellschaft des Kantons Bern.
